整形外科 症例

 

変形性膝関節症 暖流2021新春号掲載

変形性膝関節症 暖流2021新春号掲載
 

 変形性膝関節症とは、膝関節の滑りをなめ らかにしてクッションの役割をする軟骨や 半月板がすり減って、大腿骨(太ももの骨)と 脛骨(すねの骨)が直接擦れ合ってしまい、 その部分が変形することで、膝に炎症や腫れ、 痛みが生じる病気です。主に年齢とともに増 えてきますが、女性に多く、65 歳以上の方の 約 20%にあるといわれています。 最初の症状は立ち上がりの時の痛み、階段 での痛み、正座ができないということが多い です。進行とともに関節にいわゆる“水”が溜 まるようになって、関節が動きづらくなって きます。ひとつの例ですが、日本人は骨格や 筋肉の作りなどの特徴からO脚になりやす いと言われています。 膝の関節の内側に負 担がかかり、痛みと共に軟骨がすり減って 徐々にO脚変形となり、歩行に障害を来すよ うになります。加齢のほかにも筋肉の衰え、 肥満、無理な動作や外傷など多くの要因が膝 への負担となって発症します。 症状は下記の5段階に分かれます。

 

 変形性膝関節症の治療の基本は、保存療法(手術をしない治療法)で、運動や薬によ る治療です。もし保存療法を続けても症状 が改善されなければ、手術療法が検討されます。

 

グレード0:正常

グレードⅠ:関節裂隙狭小のない骨棘形成、または軟骨下骨硬化

グレードⅡ:関節裂隙狭小(25%以下)あるも骨変化なし

グレードⅢ:関節狭小(50%から75%)骨棘形成、骨硬化像

グレードⅣ:骨変化が著しく、関節裂隙狭小(75%以上)を伴う

 

   

  変形性膝関節症の治療の基本は、保存療法(手術をしない治療法)で、運動や薬によ る治療です。もし保存療法を続けても症状 が改善されなければ、手術療法が検討され ます。

 
保存療法

 1. 運動療法

 

 膝関節周囲の筋肉を鍛えることによって痛みを和らげる方法です。変形性膝関節症が進行すると、痛みで足を動かさなくなるので、膝の周りの筋肉が落ちて、関節が不 安定になってきます。すると、ますます膝に負担がかかって痛みが強くなる悪循環に 陥りがちです。 これを断ち切るためには運動療法はとて も有効です。膝の周りの筋肉が鍛えられると、膝の安定性が高まります。ウォーキン グや体操などの運動習慣を身につけましょ う。 ただし運動もやりすぎはよくありません。 症状が悪化してしまう場合もあるので、リ ハビリテーションで理学療法士と相談しな がら、適切な運動を行うことが大切です。 将来、手術を受けることになっても、できるかぎり筋肉の力を保っておくことは重要です。 

   

2.装具療法

 膝の変形によって不安定になってしまった膝の支持性を補強して、膝関節への負担を軽減するために、靴の中敷きに外側が厚くなった特殊な板(足 底板)や、支柱付き膝装具なども用いられます。

 

3.関節注射

 ヒアルロン酸ナトリウムの関節内注射も徐痛効果があります。ヒアルロン酸はもともと関節液中に多く含まれており、関節の動きを滑らかにし、 衝撃を和らげる役割がありますが、変形性関節症ではその量が減ることが知られています。これを 注射で補って関節の滑りをよくすることにより、 痛みを取る効果があります。

 

4.薬物療法

 膝が腫れて痛みが強い場合には、鎮痛剤の内服や外用消炎鎮痛薬(湿布)を用いて炎症と痛みを抑 える薬物療法がおこなわれます。薬物療法そのもので変形の改善を目指すのではなく、薬剤で痛み を和らげ、その間に運動療法を行うことにより、 症状の改善を目指します。 また、膝関節には歩行をしているだけで体重の 2~3倍の力がかかるといわれており、変形性関 節症の予防や進行を止めるためには、体重をコン トロールすることが重要です。

 

 

 
手術療法

1. 関節鏡視下手術

 軽度から中程度の症例に適応があります。内視鏡で観察しながら半月板変性断裂部を切除したり、 滑膜を切除したりします。

 

2. 骨切り手術

 脛骨(すねの骨)の一部に切り込みを入れて、O脚の膝を矯正し、金属製のプレートとスクリューで 固定します。比較的に活動性が高い若い方に行わ れることが多い手術です。

 

3. 人工膝関節置換術

 病気がかなり進行して、膝の関節軟骨だけでなく、 骨まで破壊されている場合に行う治療です。傷ん だ軟骨、骨を人工膝関節の形に合わせて薄く削り、 チタン合金、セラミック、ポリエチレンなどでできた人工関節に置き換えて、痛みをとる手術です。 手術療法の中で痛みをとる効果は最も高く、ま た変形の矯正が行えます。手術後は1~3週間程 度で歩行が可能となるため、高齢の方にも適して います。すでに 40 年近い歴史があり、デザインや 素材が改良されて非常によい治療成績を得ています。日本での手術件数は年間約 35,000件で、当院 でもこの手術を受けられます。

 

大腿骨近位部骨折 暖流2020新春号掲載

大腿骨近位部骨折 暖流2020新春号掲載
 

 大腿骨近位部骨折は、高齢者の軽微な転倒などで生じ、これまでの日常生活レベルに大きな影響をもたらす骨折の一つです。平病院では、可能な限り早期に診断を行い、適切な診断と症例ごとに応じた最良の治療を行うことで完結的な地域医療を目指しておりますので、お困りの際は、整形外来へご相談ください。

 
大腿骨近位部骨折とは

 大腿骨近位部とは、大腿骨の股関節側の部位に なります。そして、大腿骨近位部骨折という言葉 の中には、大腿骨頚部骨折と大腿骨転子部骨折が 含まれており、骨折が生じた解剖学的な場所の違いと、治療法が異なることから区別しています。

 
大腿骨頚部骨折

  大腿骨頸部骨折は、血流の乏しい股関節内に生 じた骨折です。骨折部が治癒するには、充分な血流と骨折部の安定が必要になりますので、手術加療が選択される場合が多い骨折の一つです。

 
治療法と利点

 治療法は、主にスクリューを用いた内固定術と人工骨頭置換術の2つに大別されます。受傷時の レントゲンで骨折部のズレ(転位)の大きさから主 に判断します。転位が小さい骨折型の場合は、骨折に伴う血流 阻害の恐れも小さく、内固定術を第一選択としま すが、逆に転位の大きな骨折型であれば、骨折部 にある血流が破綻しており治癒しない可能性を考 慮して、人工骨頭置換術を第一選択としています。

 内固定術の利点は、傷も小さく低侵襲であること、自分の骨を温存するため股関節可動域も良好なこと、術後感染のリスクも低いことなどが挙げられますが、固定力自体がそれほど高い手術ではないため、荷重制限を設けたリハビリと慎重な経過観察が必要になります。

 一方、人工骨頭置換術の利点は、骨折した骨頭 を人工物へ置き換えるため、術後骨頭壊死などの リスクはなくなり、初期固定力も高いため全荷重 での歩行訓練が早期に開始できる点にあります。手術侵襲は、内固定よりも大きくなりますが、骨折時に転位が大きな症例では、この人工骨頭置換術が第一選択と考えています。

 
合併症

 手術における合併症は、内固定術後に骨頭壊死 を生じた場合、人工骨頭置換術や人工股関節全置 換術への切り換え手術が必要となります。また、人工骨頭置換術の合併症としては、脱臼、インプラント破損、神経損傷、感染リスクなどが挙げら れます。

 
大腿骨転子部骨折

 大腿骨転子部骨折は、股関 節外に生じた骨折で、大腿骨 頸部骨折とは異なり、周囲の筋組織により血流が豊富な部位での骨折です。現在の治療法の第一選択は、髄内釘固定法と呼ばれる 固定法で、大腿骨内に支柱となる太い釘を挿入し、釘へさらにスクリューを連結固定することで骨折部を安定させる 固定方法になります。 術後は、荷重をかけることで骨折部へ圧迫がかかるため、すぐに歩行訓練を開始することが出来ます。

 

腰部脊柱管狭窄症 暖流2018冬号掲載

腰部脊柱管狭窄症 暖流2018冬号掲載
 

  少し歩くと、足が痛くなったりしびれたりすることで歩けなくなり、少し休むと、また歩けるようになる「間欠跛行」や下肢のしびれや痛みなどは、腰部脊柱管狭窄症が疑われます。

 
腰部脊柱管狭窄症とは

  腰椎内部の神経の通路である脊柱管が狭くなること(狭窄)により神経が圧迫され、その血行も阻 害されて症状が出現する病気です。脊柱管は背骨、椎間板、 椎間関節、黄色靱帯などで囲ま れた神経が通るトンネルです。腰椎の脊柱管は5個の腰椎から成り立っており、第2腰椎より下の部分では、神経は馬の尻尾のように なっています(脊髄馬尾)。

 この脊髄馬尾神経は、それぞれの腰椎で左右一対ずつ枝分かれしていて、神経根と呼ばれています。各神経根は比較 的狭い骨の間伱(神経孔)を通って下肢に向かっています。

 年をとると背骨が変形したり、椎間板が膨らんだり、黄色靱帯が厚くなって神経管が狭くなることで発症します。

 一般的にはこれらの脊椎の変性や変性すべり症(腰椎が前後にずれる病気)によって起る「変性脊柱管狭窄症」のことを指します。

 
原因と症状

 主な原因は加齢ですが、変性すべり症によるものは女性に多くみられます。特徴的な症状は 「間欠跛行」です。間欠跛行とは、歩き始めは特に症状が強いわけではないので 、しばらく歩くと足が痛くなったりしびれたり、こわばったりして歩くことが出来なくなる状態を指します。しゃがんだり座ったりすると症状はすぐなくなり、また歩いたり立ったりできるのが特徴です。 

 これは立つことで構造上、脊柱管がいっそう狭くなり神経を圧迫するためで、体が前 かがみになると脊柱管がやや広くなり、神経の圧 迫がなくなって症状は改善します。

 間欠跛行が脊柱管狭窄症の共通した症状ですが、圧迫される場所によって出てくる症状も様々 です。

 馬尾型は馬尾神経(脊柱管の中心部分)が圧迫されるタイプです。両下肢のしびれ感、冷感、 仏痛、排尿障害などです。

 神経根型は神経根(脊 柱管の外側)が圧迫されるタイプです。お尻から 足にかけてのしびれや痛み、筋力低下などが起きます。

 
検査と診断

 X線検査である程度推測できますが、CT検査、 MRI検査や脊髄造影検査によって脊柱管に狭窄が起こっているか確認します。似たような間欠跛行を呈する閉塞性動脈硬化症と区別することも必要です。

 
予防と治療

 まずは神経を圧迫するような動作や姿勢を避 けることです。神経の圧迫は腰を伸ば して立つ と強くなり、前かがみになるとやわらぎますの で、歩くときは伺をついたり、シルバーカーを押 して腰を少しかがめるようにしましょう。

 薬物療法としては、一般的な消炎鎮痛薬のほかに、脊髄馬尾神経の血流改善を目的としたプロ スタグランジンE製剤を用います。

 また、痛みが 強い場合には神経ブロック(硬膜外ブロック、神 経根ブロック)が行われます。そのほか腰の姿勢の改善を目的としたリハビリテーションや理学療法を行うこともあります。

 しかし、このような治療を行っても症状が改善せず、歩行障害が進行し、日常生活に支障が出てくる場合には、手術療法を考えます。

 手術の基本は、狭くなっている脊柱管の部分を広 して神経の圧迫を取り除くことです。神経の圧迫部位や範囲により「開窓術」「椎弓切除術」「脊柱管拡大術」が選択されます。

 また、変性すべり 症のように椎体同士の動きが大きかったり、腰痛 が強い場合には、椎体固定術を併用する場合があります。

 

骨粗しょう症のくすり 暖流2018秋号掲載

骨粗しょう症のくすり 暖流2018秋号掲載
 
薬による治療が必要な方

 骨粗しょう症の薬を飲む必要があると判断されるのは、

・ほんの少しの衝撃で、骨折をしたことがある方

・骨密度が若年成人の平均骨密度の70%以下の方

・骨密度が若年成人の平均骨密度の 70 ~ 80% 未満で、骨粗しょう症になった家族がいらっしゃる方などです。

 上記のいずれかに当てはまる場合は、薬による治療を行うことが勧められています。

 
骨粗しょう症のくすり

 私達の骨は、通常、古くなっ た骨を壊し、代わりに新しい骨を作ることによって、強く て丈夫な骨の状態を保ってい ます。骨を壊す働きと、新しく作り変える働き、この2つの働きのバランスを整え、骨量・骨密度を改善させるのが骨粗しょう症の薬です。また、骨粗しょう症の薬には、種類も数多くあります。 内服の場合は、食後に飲むものや空腹時に飲むものがあり、また、その頻度も、1日1回、週に1回、 月に1回と、種類によってさまざまです。 内服以外には注射もあり、1日1回自分で注 射するタイプのものと、週に1回、または月に 1回(長いものでは半年に1回)医療機関で注 射するタイプのものがあります。

 これらの薬の中から患者様の年齢やライフスタイル、骨折を予防したい部位(薬によって“背 骨の骨折予防に効果の高い薬”“太ももの付け根 の骨の骨折予防に効果の高い薬” などの特徴があります)、骨折の危険性(骨粗しょう症がどの段階まで進行しているか)などに合わせて、主治医が患者様一人一人に最も適切であると思 われる薬を選び処方しています。

 骨粗しょう症の薬は、骨折を防ぐための大切なお薬です。特に、高齢の方が背骨などを骨折 してしまった場合、動けない状態が数か月続くことで、認知症が進行し、そのまま寝たきりの 状態になってしまうことも少なくありません。 現在、痛みなどの症状が特に無い方でも、今後 の生活の質を守るため、しっかり服用を続けていくことが重要となります。 またその一方で、治療を続けていると、その方の体質・体調などにより、思わぬ副作用が現れることがあるかもしれません。

 体調がいつもと違う、何かおかしいな、と感じることがありましたら、迷わず主治医に連絡してください。 同じ薬であっても、効果や副作用の現れ方は、人によって異なります。 現在のご自分の体に一 番合うと思われる薬を、主治医と相談しながら、見つけていっていただ ければと思います。

 

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